隨著醫療衛生事業的發展和人們維權意識與法律意識的增強，醫患糾紛已經成為全社會關注的熱點問題之一，醫患糾紛訴訟案件也呈逐年上升之勢。近年來, 由于患者和醫院之間的信任關系日趨緊張, 由于醫患糾紛爭議引發的暴力事件時有發生, 令人觸目驚心。2002年4月1日起實施的最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》(以下簡稱〈規定〉)確立了醫療侵權糾紛中適用舉證責任倒置規則，《規定》抓住了醫療訴訟的關鍵，既體現了法律的宗旨，又體現出法律嚴肅、公平、公正的震懾力量。這種舉證責任規則從一定程度上平衡了醫患雙方在信息占有上的不對等地位，部分免除了患者的舉證責任，擴大了對患者的保護范圍，加重了醫療機構在訴訟中的舉證責任。醫療行為本身就具有高度風險性和高度未知性，如果醫療機構為避免醫療糾紛，不敢大膽嘗試新的醫學領域和醫療方法，將會嚴重阻礙醫學科學的發展.因此，本文從醫療糾紛的含義及特點著手，對舉證責任及其法律特征、舉證責任倒置及醫患雙方的責任分配等問題作了一些初步的探討，并與國外醫療事故的舉證責任相比較，正確認識醫療糾紛中的舉證責任倒置問題，努力構建相互信任的醫患關系，依法保護醫患雙方合法權益，維護社會安定秩序，促進醫療事業健康發展.

　　關鍵詞：醫療糾紛、舉證責任、舉證責任倒置

　　一、 醫療糾紛概述

　　醫療糾紛特指在醫療活動中，醫患雙方對醫療服務行為及其后果和原因產生異議時所引發的糾紛。在實踐中有廣義和狹義兩種;狹義的醫療糾紛單指醫療機構在為患有某種疾病、傷痛或功能障礙的患者提供單純的診療康復服務過程中，出現了不良后果，由此產生異議引發的爭議。廣義的醫療糾紛還包括醫療方與要求健康檢查、免疫接種及其他特殊服務(如美容、接受絕育手術等)的就診人之間因對醫療服務及其后果和原因產生分歧引起的糾紛。醫療糾份有其自身的特點:

　　1，醫療糾紛特指發生在醫患雙方間的糾紛。這里的“醫方”主要指依法設立的各級、各類醫療機構及其工作人員。醫療機構的工作人員不僅指醫護人員，還包括醫療機構中負責管理和后勤的工作人員。這里的“患方”不僅指患有某種疾病、傷痛或功能障礙的患者，還包括并未患病或受傷，只要求醫療機構提供健康檢查、免疫接種及其他特殊服務(如美容、接受絕育手術等)的就診人員，以及當上述就診人員發生殘疾或死亡時，與他們有撫養或贍養關系的利害關系人，如患者的配偶、子女或父母。

　　2，醫療糾紛的客體為生命權或健康權。在醫療糾紛中，醫患雙方的分歧總是圍繞著在醫療活動中患者的人身健康是否受到醫療行為的損害，以及這種損害是否是合理、合法展開的。也就是說，醫療糾紛是圍繞該醫療行為是否實施了錯誤的診斷、治療和操作等醫療行為，并且該錯誤的醫療行為直接導致患者出現了不良后果。比如，醫療事故糾紛就是比較多發的一類醫療糾紛，而醫療欠費糾紛和患者的肖像權侵權糾紛就不是醫療糾紛，因為后兩者不是人身損害糾紛，而是財產權和肖像權侵權糾紛。

　　3，引起醫療糾紛的是醫療機構及其工作人員的醫療行為。也就是說，引起糾紛的是各級、各類醫療機構提供的診療康復、預防保健及其他應就診人的要求所采用的醫學方法而實施的針對就診人的人身健康的特殊服務行為，而不是其他行為。比如，利用醫療手段對患者實施的故意傷害行為引起的糾紛就不是醫療糾紛。

　　4，醫療糾紛的解決需要較強的醫學專業知識。以患者的人身為行為對象的醫療行為本身具有較強的專業技能要求，因而判斷醫療行為是否造成人身損害更需要具有醫學專業和相關專業知識背景的組織介入，比如由醫學專家和法醫學專家組成的醫療事故技術鑒定小組等。

　　5，醫療糾紛引起的醫療侵權責任由醫療機構承擔法律后果。雖然從事疾病診療活動的是醫務人員，但其診療活動屬于職務性活動，因此，由此產生的法律后果應由醫療機構來承擔。

　　二、 舉證責任及其法律特征

　　舉證責任又稱證明責任，是指民事訴訟當事人對自己提出的主張，用證據加以證明的責任。這一概念源自羅馬法，現已為各國所普遍采用。在大陸法系中，一些學者普遍認為，舉證責任應包含兩方面的含義;一是指主觀的舉證責任，即提供證據，為當事人的義務，二是指客觀上的舉證責任，即實質上的結果責任，由不能舉證的當事人承擔訴訟上的不利后果。

　　根據最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》的精神，我們也可以理解為;舉證責任是指當事人對自己提出的主張，有提出證據并加以證明的責任。它是一種特殊的法律責任，是在事實處于真偽不明的狀態時，當事人負擔敗訴的風險。證明責任主要包括兩個方面，一是行為責任，即誰主張就應由誰提供證據加以證明;二是后果責任，就是舉證不能或舉證不足的后果究竟由誰來承擔。具體包括;當事人對自己提出的主張，應當提出證據;當事人對自己提供的證據應該加以證明，以表明自己所提供的證據能夠證明其主張;若當事人對自己的主張不能提供證據或對提供的證據不能證明自己的主張，將可能導致法院對自己的不利判決，即承擔敗訴的法律后果。

　　舉證責任的法律特征;

　　第一， 舉證責任既是當事人在待證事實真偽不明時所承擔的一種不利訴訟結果的風險，也是法院在事實真偽不明時的一種裁判規范。對當事人而言，待證明事實真偽不明，一方當事人承擔不利訴訟結果的風險，或稱之為負擔。

　　第二， 舉證責任是法律抽象加以規定的責任規范，不會因為具體訴訟的不同或當事人的態度不同而發生變化。證明責任的分配或承擔在訴訟發生之前就存在于法律之中，只是在案件的審理中，出現了待證事實真偽不明時，它的作用才表現出來。因此，證明責任是法律預置的規則;

　　第三， 證明責任只有在待證事實真偽不明時才適用。案件事實能夠被證實或被證實的不能依據證明責任進行裁判。

　　換言之，我們可以把舉證責任的法律特征簡單、通俗地概括為四個方面;第一，舉證責任是當事人的責任。當事人包括原告、被告、第三人;第二，人民法院在這一活動中，只是一個裁判者，并不充當舉證責任主體的角色;第三，舉證的對象是在訴訟之前發生的，這是其顯著的時間特征。如果證明對象是發生在訴訟活動過程之中，那么這些證據的證明力就受到嚴重削弱，因為它們可能存在“偽造”的嫌疑;第四，并非當事人所主張的事實均屬于舉證責任范圍。根據最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》一方當事人對另一方當事人陳述的事實和提出的訴訟請求明示承認的，眾所周知的事實和自然規律及定理，根據法律規定或已知事實能指出的另一件事實，已為人民法院發生法律效力的裁決所確定的事實，已為有效公證書所證明的事實，這些均可以免除當事人的舉證責任，也就是說，只有在待征事實真偽不明時才適用舉證責任。

　　三、 醫療糾紛中舉證責任的適用

　　1， 舉證責任倒置;所謂舉證責任倒置，就是按照舉證責任分擔的一般原則，將本屬于原告方的舉證責任轉移給被告方來承擔，當被告不能完成舉證責任時，將承擔敗訴的法律后果。對于醫療糾紛案件，最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》第四條第八項規定;“因醫療行為引起的侵權糾紛，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。”也就是說，在醫療行為引起的侵權訴訟中，實行的是舉證倒置原則，即先由患方就醫療行為、醫療損害承擔舉證責任，而后由醫療機構就其無過失和醫療行為與損害后果間無因果關系從而不構成醫療事故承擔舉證責任。據此，必須注意兩點;(1)舉證責任倒置僅適用于因醫療行為所引起的侵權訴訟，對于非醫療行為引起的侵權訴訟和因醫患合同違約的訴訟適用“誰主張，誰舉證”的舉證責任原則;(2)舉證責任倒置僅適用于就醫療行為與損害后果之間是否存在因果關系及是否存在醫療過錯的范圍內。對于因醫療行為引起的侵權訴訟中的其他問題，仍應適用“誰主張，誰舉證”的原則。

　　2， 醫患雙方的舉證責任分配

　　2002年4月1日開始實施的最最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》確立了醫療侵權糾份中適用舉證責任倒置規則，對醫患雙方舉證責任的分配做出了較為合理的規定，即由醫療機構負責就原告提出的由醫療機構承擔醫療侵權責任的主張提供相反證據，否則將承擔由于舉證不能所帶來的承擔侵權責任的不利后果。這對醫患雙方均是有利的。在司法實踐中，對于因醫療糾紛而引起的侵權訴訟所需要通過舉證來說明的問題及舉證責任的分配情況，主要有以下幾項，列表示意如下;

　　爭議問題 舉證責任分配 適用原則

　　當事人身份 各自自行舉證 誰主張，誰舉證

　　存在醫療行為 患方(原告) 誰主張，誰舉證

　　不存在醫療行為 醫方(被告) 誰主張，誰舉證

　　醫療行為與后果關系 醫方(被告) 舉證責任倒置

　　損害結果存在 患方(原告) 誰主張，誰舉證

　　損害結果不存在 醫方(被告) 誰主張，誰舉證

　　損害結果的程度 患方(原告) 誰主張，誰舉證

　　醫療行為無過錯 醫方(被告) 舉證責任倒置

　　患者存在過錯 醫方(被告) 誰主張，誰舉證

　　第三人過錯 醫方(被告) 誰主張，誰舉證

　　法定免責事由 醫方(被告) 誰主張，誰舉證

　　從上表可以看出，實行舉證責任倒置，實際上是證明責任分配原則的例外，是指在一定情形下，對特定的待定事實，不按民事證明責任中“誰主張，誰舉證”的一般原則分配舉證責任，將一般情況下由原告負擔的證明責任予以免除，而將該待證事實的反面事實，由被告負證明責任。但其他的待證事實，仍需按“誰主張，誰舉證” 的規則進行舉證。

　　四、 中美醫療糾紛舉證責任立法比較

　　(1) 差異——責任負擔的分配不同。在最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定 》(以下簡稱《規定》)實施前，我國醫療侵權訴訟一直適用的是“誰主張，誰舉證”的原則，《規定》實施以后，我國醫療事故訴訟的舉證責任由醫院承擔，因此，在這類訴訟中，患者只須證明曾在醫療單位就醫并存在損害結果，而醫療機構則應當就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。這一變化調整了以前訴訟程序中的不平等因素，更大限度地維護了“公平”原則，更好地體現了法律保護受害人的立法宗旨。美國法院在審理醫療訴訟案件時，作為原告的患者必須提交證明醫師存在過失的初步證據，一般需要提供專家證言，爾后才能將案件提交陪審團進行審理。因此，在通常情況下，美國對于醫療行為引起的侵權訴訟仍是采用“誰主張，誰舉證”原則。

　　(2) 相同——立法目的與思想的一致;雖然從表面看來，中美兩國對這類訴訟舉證責任的法律規定是相反的，但從立法思想來看，都是為了同時保護醫生和患者的利益，都是把患者和醫生的關系看成服務和被服務的兩個平等主體之間的法律關系，他們的合法權益同樣受到法律保護。

　　在醫療行為引起的侵權訴訟中，在美國規定由訴訟提起方承擔舉證責任是與其公民知情權受保護的程度，法律意識及基本醫療知識的水平分不開的，在中國，由于對患者知情權保護不充分，加之患者法律意識較差，基本的醫療知識也有所欠缺，為了保證作為平等法律主體的醫患雙方的最大利益，必須由醫療機構承擔舉證責任，才符合法律所要求的公平原則。兩個看來截然不同的規定，其實是建立在相同的立法思想基礎上，其保護醫患雙方的共同利益的實質確是相同的，即;把醫患雙方看成是處于平等法律地位的兩個主體，受到法律的同等保護，以最大限度地去實現公平。

　　五、 正確認識醫療糾紛中的舉證責任倒置

　　1， 舉證責任倒置在醫療糾紛中適用的合理性

　　在醫療行為引起的侵權訴訟中，施行“舉證責任倒置”的法理依據，主要是醫患雙方地位不平等和醫患雙方的信息不對稱，導致患方舉證困難。根據《民事訴訟法》之規定，人民法院在處理一般的人身損害賠償案件中，依據舉證責任的一般原則;即“誰主張，誰舉證”。而在醫療事故賠償的案件中，患者的確存在舉證方面的障礙，為平衡當事人利益，更好地實現保護受害人的立法宗旨，自2002年4月1日起實行的最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》對于因醫療行為引起的侵權訴訟確立了“舉證責任倒置”的分配原則。從一定程度上平衡了醫患雙方在信息占有上的不對等地位，加重了醫療機構在訴訟中的舉證責任。有的學者把確立 “舉證責任倒置”的分配原則的原因歸納為;其根本原因在于醫患雙方信息不對稱，具體表現在三個方面。

　　第一、 醫療服務具有專業性強、技術性高的特點，在通常情況下，患者及其親屬不可能具備醫療方面的知識，對醫療單位制定的規章制度、診療護理常規難以了解，因此無法提出證據證明醫護人員在診療護理中有過失行為。

　　第二， 診療護理雖都有病歷記載，是認定醫療過失的重要依據。但這些病歷記載都在醫師或醫院的實際控制和支配之中，患者無法接近或獲取，難以在事故發生后立即保全證據，而醫方卻有充分時間補強證據，甚至可能將對其不利的證據予以毀滅。

　　第三， 患者在死亡的情況下無法舉證。即使沒有死亡，處于昏迷、病情危重狀態中的患者和在治療過程中處于麻醉狀態的患者也不可能舉證，而患者家屬不可能參與治療的全過程，由他們舉證也是不切實際的，這使得患方在醫療糾紛案件的審判中處于非常被動的地位，導致了患方往往在訴訟中敗訴的結果。

　　綜上所述，考慮到醫療糾紛中醫患雙方當事人接觸并提供證據的難易程度，也考慮到雙方當事人的舉證能力，因此，“舉證責任倒置”的規定是公平公正解決醫療訴訟案件的需要，最高人民法院的司法解釋明確規定將過錯和因果關系兩項事實實行舉證責任倒置是有其合理性的。

　　2， 如何正確認識“舉證責任倒置”。

　　(1) 雖然實行舉證責任倒置，但原告仍要負舉證責任。

　　舉證責任倒置原則對于缺乏醫學專門知識和病歷記錄的患難者來說無疑是免去了尋找證據的痛苦經歷，但并不是作為一方當事人的患者就要以高枕無憂了，對于提請訴訟的患者當事人仍要有強烈的證據意識和風險意識。訴訟本來就是雙方當事人就同一侵權行為向人民法院提請訴訟，并就此請求共同舉證、質證，以證明其事實存在的過程。具體來說，患者應該積極收集和保留就診事實、損害后果以及損害程度方面的證據，如保留好有關掛號證、收據、主動從醫療機構復制記錄了患者的癥狀、體征、病史、輔肋檢查結果和醫囑等客觀情況的資料，這些資料主要包括門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病理資料等。

　　(2) 醫療機構并不是負全部舉證責任，而只是對“醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任”。在醫療糾紛中，其一如果醫療機構主觀存在過錯，只要證明醫療行為和損害結果之間不存在因果關系即可，其二如果醫療機構的醫療行為與損害結果之間有因果關系，那么醫療機構只要證明主觀上無過錯即可。醫療行為是高風險行為，其搶救行為與危害行為往往合為一體，有些行為是現代醫學所無法預見和無法控制的。醫生在給患者實施治療時無任何過錯，結果卻導致患者死亡，這是不能預見的，可能由患者的體質而引發的，在這種情況下，雖然死亡原因跟醫療行為有因果關系，但是現代醫學無法預見，醫療機構和醫務人員可不負責任。具體來說，作為醫療機構可從以下幾個方面提供證據，完成舉證：A、證明醫療行為的實施符合有關衛生管理法律、法規、規章和診療護理規范、常規的操作規程的證據;B、患者事前明確作出自有承擔某種損害后果且不違背法律和公共道德的意思表示，如患者在術前簽署的手術同意書：C、緊急情況下，為使患者的生命健康免受更大損害而采取的非常規治療手段的原因和事實，如對急救實施六小時內補記的病歷、對患者實施多種藥物治療的醫囑單與配伍禁忌表等：D、患方對損害后果的發生或擴大具有過錯，如患方拒絕或不予配合采取某種治療措施時留下的記錄：E、除醫方和患方之外的第三方對患方損害的發生或擴大具有過錯，如就診時傷者的體征記錄：F、損害后果是由于不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況所造成的，如患者病程的自然轉歸病程記錄：G、發生了不能預見而不能避免的情況，如患者的體質特殊等。總之，醫療機構要有效維護自己的合法權益，就要從醫療行為中注意以上資料的完善。

　　(3) 有人認為舉證責任倒置會增加醫療機構的責任，影響醫務人員對醫學新知探索的積極性。近兩年出現了一些醫生為避免醫療風險帶來的醫療糾紛以及各種損失, 開始避免或拒絕提供部分高風險的醫療服務項目，越來越多的醫務工作者也因害怕自身權益得不到保障而采取自衛性醫療行為，如讓病人做許多原本沒必要的收費昂貴的高科技的檢查，增加了各種醫療會診、轉診、化驗檢查程序，從而導致醫療費用的大幅度上漲，也給有限的醫療衛生資源造成了浪費。再有就是一些醫生不愿做難度高風險大的手術, 變手術治療為保守治療，使醫生對新的醫療技術不能勇于追求和探索，這也將影響醫學科學的發展。同時也更加深了醫患之間的矛盾。

　　醫療糾紛一方面涉及到公民的生命健康權和財產權，另一方面也涉及到醫療機構的重大利益，正確處理此類糾紛對于穩定社會，保障醫患雙方的合法權益有著重大意義。因此，構建相互信任的、和諧的醫患關系，需要雙方的換位思考，增進相互理解。與此同時，還要加快制度建設，用制度和法律來規范醫患行為。必須加強醫護人員技術和職業道德培訓，培養其法制觀念。充分尊重患者的知情權、履行治療告知義務、提倡誠信服務、增加醫患溝通，在醫療費用、醫療質量等環節規范操作。患者也要理性看待醫療過程中可能出現的風險、誤差，尊重事實和法律。在此基礎上建立起和諧的醫患關系，更好地化解醫療糾紛。